Huidklachten

Vestiging

Uw gegevens

Voor- en achternaam

Straatnaam en huisnummer

Postcode*

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres*

De naam van uw huisdier

Probleemsituatie

Vanaf welke leeftijd is uw hond bij u in bezit?

Sinds wanneer zijn de huidklachten aanwezig? (ongeveer)

Zijn er momenten/seizoenen dat de klachten minder ernstig zijn / de jeukklachten minder aanwezig zijn?

Ja
Nee

Indien ja, geef een omschrijving aan

Of anders namelijk

Is uw hond ooit buiten Nederland geweest (dus ook BE, DE, LUX, etc.)?

Ja
Nee

Indien ja, geef aan naar welke landen

Ziet u verandering van de huidklachten wanneer uw hond in het buitenland verblijft?

Ja
Nee

Indien ja, geef welke veranderingen

Welke van de onderstaande medicatie heeft uw dier voor het huidprobleem al gekregen en gebruikt?

Ook middelen die niet bij een dierenarts voorschreven zijn, graag noteren!

Indien bovenstaande ingevuld, geef welke medicatie of middel

Welke van de bovenstaande medicatie was effectief? Beschrijf ook het effect

Welke voeding krijgt uw dier? Noteer duidelijk het merk en soort voer

Welke snacks / voedingssupplementen / vitaminen / eten van tafel / hondentandpasta krijgt uw dier?

Eet uw hond voedingsresten / gras / ontlasting / iets anders als hij/zij buiten is?

Ja
Nee

Indien ja, geef aan welke dat is

Hoe vaak heeft uw dier per 24 uur ontlasting (poep)?

Is de ontlasting van zodanige stevigheid dat u het op kunt pakken (indien nodig)?

Ja
Nee

Onderstaand kunt u informatie noteren die u verder nog belangrijk vindt om te vermelden

Ik ben geen robot

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord